Operacija rascjepa usne
Operacija rascjepa usne - dr. Lorencin u KB Dubrava
1. LIP TAPING
- preoperativno približavanje dijelova usne pomoću posebnih ljepljivih traka - prema dogovoru s roditeljima i prema potrebi, osobito kod širokih rascjepa - olakšava operativni zahvat i omogućava postizanje boljih estetskih rezultata
- trake se počinju nositi već 2-3 tjedna nakon rođenja, pa do operacije
- sve upute o nošenju, stavljanju i skidanju traka dobit ćete na prvom pregledu u ambulanti
2. OPERACIJA USNE I NOSA
- u dobi 3-6 mjeseci
- tehnika po Fisheru ili kombinacija Fisherove i Millardove tehnike
3. POSTOPERATIVNA NJEGA
- nošenje nosnog retainera (stenta), njega i masaža ožiljka - sve upute dobit ćete nakon operacije
Na slici je dijete u dobi od 6 mjeseci s jednostranim, nepotpunim rascjepom usne i asimetrijom nosa. Učinjena je cheiloplastica po Fisheru s preparacijom nosnih hrskavica, a dijete je tjedan dana nosilo nosni stent. Roditelji su dr. Lorencin dali pristanak za objavu fotografija. Prva fotografija snimlljena je u sali prije operacije, a druga u sali netom nakon vađenja šavi (6 dana od operacije).
Kirurško liječenje rascjepa usne (cheiloplastica) izvodi se u najranijoj dobi, idealno između navršenih 3 i 6 mjeseci djetetova života. Taj je period određen kao kompromis između anestezije (što je dijete veće, manji su rizici opće anestezije) i kirurgije (uspješno izvedena operacija usne pozitivno utječe na usmjeravanje rasta struktura lica, stoga je s kirurškog stajališta dobro učiniti je što ranije). Operaciju mogu malo odgoditi nezrelost djeteta zbog nedonošenosti, srčane ili druge prirođene anomalije, kao i akutne bolesti dišnog sustava ("viroze"), osobito u zimskim mjesecima.
Slika: Estetske podjedinice usana
Operativni zahvat počinje rezovima uzduž rascjepa u području usne i nosa kojima se odstranjuje koža i sluznica koja tamo ne pripada i pristupa na središnji, mišićni sloj usne, koji se preparira.
Funkcionalno najvažniji dio operacije je rekonstrukcija mišićnog sloja usne. Musculus orbicularis oris je kružni mišić usana koji nam omogućuje da zatvorimo usta i napućimo usne. Kod rascjepa usne (čak i nepotpunih) taj mišić nema normalan kontinuitet, već slijepo završava u tkivu usne i nosa uz rascjep. Tijekom operacije važno je osloboditi krajeve mišića, reorijentirati ih i precizno sašiti.
Slika: A – normalna anatomija kružnog mišića usana; B – prikaz položaja kružnog mišića usana kod jednostranog rascjepa
U tijeku operacije obično se izvodi i "oslobađanje" hrskavica nosa, kako bi bile slobodne zauzeti svoj novi položaj koji će dobiti po operaciji usne. Kada se "oslobode" sva tkiva i rekonstruira mišićni sloj, šivaju se sluznica i koža. To je princip operacije rascjepa usne u najkraćim crtama.
Za operaciju usne postoji više tehnika, koje se međusobno na prvi pogled razlikuju najviše prema dizajnu rezova u koži i samim time položaju konačnog ožiljka. Ono što je važno razumjeti, jest da se sve tehnike baziraju na istim osnovnim načelima te da do sada nema konsenzusa o tome postoji li dizajn koji je savršen za sve rascjepe. Važno je razumjeti princip i razvoj različitih tehnika jer to omogućuje dublje razumijevanje.
Na fotografiji su prikazane markacije za operaciju jednostranog rascjepa usne po Fisheru: fotografija preuzeta sa stranice https://www.chop.edu/centers-programs/cleft-lip-and-palate-program/fisher-unilateral-cleft-lip-repair-surgical-tutorial-professionals
Operacija obostranog rascjepa usne nije samo istovremeni popravak lijevostranog i desnostranog rascjepa usne, puno je više od toga, zbog specifičnih problema "nedostatka" tkiva i položaja premaksile (prednjeg dijela zubnog grebena). Dopustite da s Vama podijelim neke od misli genijalnog kirurga Johna B. Mullikena:
"Svaki kirurg koji pokuša popraviti obostrani rascjep usne preuzima tešku odgovornost. Kirurzi moraju imati strast, preciznost, strpljenje i ustrajnost da poduzmu ovu operaciju i biti voljni prihvatiti obvezu periodične evaluacije svojih rezultata. Istovremeni popravak obostranog rascjepa usne trebao bi biti prvi, a vjerojatno i jedini zahvat izveden u radnom danu kirurga. Ne bi trebalo biti nikakvih drugih obaveza, sastanaka povjerenstava ili pacijenata koji čekaju u ordinaciji; ovo je najvažniji dan u pacijentovom životu od rođenja."
– John B. Mulliken (Boston Children's Hospital, Harvard)
Operacija adhezije usne je zahvat koji se ponekad izvodi kao dodatni zahvat prije operacije usne. Koristi se kod širokih rascjepa, kod kojih bi operacija usne u jednom zahvatu stvorila veliku napetost kod šivanja tkiva, a što bi moglo negativno utjecati na cijeljenje, dovesti do komplikacija ili lošijeg konačnog rezultata. Sam zahvat sastoji se od postavljanja šavova kroz rascijepljenu usnu koji se pritegnu, čime se usmjerava rast tkiva usne i postiže sužavanje rascjepa. Time rascjep usne nije popravljen, već su samo stvoreni uvjeti da se tkiva međusobno približavaju tijekom idućih mjeseci, kako dijete raste. Nekoliko mjeseci nakon zahvata adhezije izvodi se klasična operacija rascjepa usne. Neki centri često koriste operaciju adhezije kao dodatni zahvat prije operacije usne i navode odlične rezultate, dok drugi uopće ne koriste ovaj zahvat, ni kod najširih rascjepa. Svakako je važno uzeti u obzir da je svako uvođenje malog djeteta u opću anesteziju, u ovom slučaju dojenčeta starosti nekoliko mjeseci, rizik sam po sebi. Operacija adhezije usne značila bi za Vaše dijete jednu dodatnu opću anesteziju i manje odgađanje konačne operacije. S druge strane vage su pozitivni učinci na "lakoću izvođenja" i konačni rezultat operacije. To su faktori koje treba procijeniti i donijeti odluku za svako dijete pojedinačno.
Pri kraju operacije usne ponekad se i nos postavlja silikonski "stent" (splint ili retainer) koji se šavom prišije za prednji dio nosnog septuma. Silikonski stent služi kao udlaga koja će u prvo vrijeme po operaciji, kada tkiva cijele, usmjeravati cijeljenje i rast tkiva u poboljšanom položaju. Šav koji fiksira stent za nos obično se vadi nakon nekoliko dana ili prilikom vađenja šavi s usne.
U bolnici ćemo Vam pokazati kako stent kod kuće možete sami izvaditi, očistiti i ponovno staviti u nos. Bilo bi dobro da dijete kod kuće nosi stent koliko god je moguće. Obično je to izvedivo prvih nekoliko mjeseci od operacije, dok motorički ne sazriju dovoljno da ga sami izvade. Nošenje stenta nije bolno, ali djeca sigurno imaju osjećaj stranog predmeta u nosu, što im može smetati.
Ciljevi postoperativne njege nakon operacije usne su umanjiti bol i omogućiti što bolje cijeljenje rane. Bol umanjujemo primjenom lijekova, a cijeljenje rane štitimo lakatnim udlagama, previjanjem, a nekad i uporabom antibiotika.
Crtež bebe s lakatnim udlagama: preuzeto s https://www.chp.edu/our-services/plastic-surgery/patient-procedures/cleft-lip-repair
"Lakatne udlage" su svojevrsna imobilizacija ruku u laktu. Ruka se u području lakta obavije mekanom tkaninom i učvrsti posebnim zavojem. Cilj takve imobilizacije je da dijete ne može skvrčiti ruku u laktu, pa ne može dotaknuti lice. Lakatne udlage se koriste u brojnim centrima kako bi umanjile mogućnost da dijete nenamjerno ozljedi operirano područje. Korištenje udlaga jako varira, od toga da ih neki centri koriste i 3-4 tjedna od operacije, do toga da se u brojnim centrima više uopće ne stavljaju. Argumenti protiv udlaga su da povećavaju uznemirenost djeteta, a time i majke, a do sada nije primjećeno da s nekorištenjem udlaga dolazi do ozljeđivanja. Mislim da će u budućnosti sve više centara postupno napustiti korištenje udlaga, ali za sad su stavovi još podijeljeni. U KBD se još uvijek koriste i daju nam određenu dozu sigurnosti da se dijete neće ozljediti.
Hranjenje nakon operacije usne dozvoljeno je 2 sata nakon buđenja iz anestezije, na što će Vas podsjetiti i anesteziologinja nakon operacije. Prvih dan, dva od operacije djeca su često nervozna i mogu se ponašati drugačije od uobičajenog, češće plakati i lošije spavati. Zbog učinka anestezije nije rijetkost da u postoperativnom periodu imaju grčeve. To su sve faktori koji mogu doprinjeti da prvo vrijeme jedu malo manje nego prije operacije. Pripremite se na tu fazu i znajte da će proći. Ako je potrebno, može se u prvom postoperativnom razdoblju, dok se ne uspostavi normalno hranjenje, primjeniti i intravenska infuzija tekućine, ako je unos hrane na usta nedovoljan. Što se tiče načina hranjenja, djeca se odmah nakon operacije mogu vratiti svom uobičajenom načinu hranjenja kakav ste prakticirali i prije operacije (dojenje, bočica, žlica, uz pomoć šprice..). Tijekom boravka u bolnici ne prakticiramo korištenje dude varalice zbog direktnog kontakta sa svježom ranom na usni.
Mnoga djeca nakon operacije imaju barem djelomično začepljen nosić, što može biti zbog manjeg oticanja nakon operacije, prisutnosti nosnog stenta u nosu i naslaga sukrvice i nosnog iscjetka. To je također nešto što može malo zakomplicirati hranjenje, jer djeca trebaju koordinirati gutanje i disanje na usta, ako je nosić začepljen. Budite strpljivi pri hranjenju.
Ranica na usni previja se svakodnevno. Važno ju je nježno očistiti od ostataka hrane nakon svakog hranjenja i namazati. Za mazanje se najčešće koristi Bepanthen emulzija za oči i nos ili Tobrex antibiotska mast.
Sa svime – od stavljanja lakatnih udlaga, čišćenja nosića i rane, do hranjenja i smirivanja – pomoći će Vam i naše medicinske sestre na odjelu, koje su sve to prošle milijun puta, nema situacije koja im je nepoznata.