Operacija zubnog grebena

Operacija zubnog grebena je završni dio rekonstrukcije rascjepa kod djece s potpunim rascjepom usne i nepca. Nakon te operacije smatra se da je rascjep u potpunosti rekonstruiran.

Radi se o umetanju koštanog presatka u defekt (nedostatak, odnosno prazninu) kosti gornje čeljusti u području rascjepa. Defekt je prisutan kod svih potpunih rascjepa usne i nepca i kod nekih rascjepa usne. Nije prisutan kod izoliranih rascjepa mekog nepca ni rascjepa sekundarnog nepca (mekog i početka tvrdog nepca). 

Rekonstrukcija alveolarnog (zubnog) grebena

Rekonstrukcija alveolarnog grebena, augmentacija alveolarnog grebena, osteoplastica maxillae i alveolar bone grafting su sinonimi za zahvat u kojem se popunjava koštani defekt gornje čeljusti. Defekt koji je potrebno augmentirati (povećati) javlja se u oko 75% pacijenata s rascjepom. Defekt kosti se nalazi u području gornje čeljusti i koštanog otvora nosne šupljine (apertura pyriformis). Defekt je zapravo rascjep područja alveolarnog grebena.

Koštani defekt gornje čeljusti kod lijevostranog rascjepa na 3D rekonstrukciji MSCT (lijevo) i skiciran 

Koštani defekt, rascjep, u području alveolarnog grebena je funkcionalni problem zato što:

• U tom području nema kosti u koju bi mogao izniknuti trajni očnjak ili lateralni sjekutić. U to područje se ne može staviti niti zubni implantat.
• Na kostima gornje čeljusti i piriformne aperture "sjede" meka tkiva nosa. Obzirom da u tom području nedostaje kosti, to se izvana vidi na izgledu nosa: s te strane nosu nedostaje "potpore" i nosnica je često zbog toga niže položena, a nos asimetričan.
• Kost gornje čeljusti nije stabilna kao što bi bila da tog rascjepa nema, što može biti veliki problem u budućnosti kod ortognatsko-kirurškog liječenja

Osim toga, u djece s rascjepom u toj fazi obično postoje i drugi problemi, koji se mogu i trebaju ispraviti u procesu rekonstrukcije alveolarnog grebena:

• Ponekad je još prisutna oronazalna fistula - komunikacija s nosom u području zubnog grebena
• Dijelovi alveolarnog grebena ne stoje u međusobno ispravnom položaju i ne stvaraju pravilan zubni luk, već je manji segment često "kolabiran" prema unutra, što se može manifestirati križnim zagrizom na toj strani

Cilj rekonstrukcije zubnog grebena koštanim presatkom je da postignemo stabilan zubni luk i da stvorimo kontinuitet kosti u koji će iznicati trajni zubi.

Danas većina centara rekonstrukciju alveolarnog grebena tempira ovisno o razvoju zuba. U dobi od 7-8 godina učini se ortopantomogram (panoramski rentgen čeljusti) i kada je formirana polovica do dvije trećine korijena trajnog gornjeg očnjaka, tada je vrijeme za operaciju. Na vrijeme izvedena operacija omogućuje očnjaku da se spusti u novostvorenu kost. Iznicanje zuba u novostvorenu kost doprinosi dobrom ishodu operacije rekonstrukcije grebena, jer kost grebena bez zuba atrofira, propada. Iz tog razloga je operaciju potrebno pomno tempirati ovisno o fazi razvoja zuba: na vrijeme da se zubu osigura kost u koju će izniknuti, ali ne prerano da nova kost ne mora predugo čekati svoj zub, jer bi se kost u kojoj nema zuba mogla resorbirati (razgraditi). Neki centri radi tempiranja operacije također prate i položaj neizniknutog trajnog očnjaka ili razvoj lateralnog sjekutića (ako je prisutan).

U dogovoru s ortodontom, ovisno o položaju segmenata zubnog luka, može se prije operacije provesti širenje gornjeg čeljusnog luka (tzv. palatalni ekspander). Širenjem se postiže bolji međusobni položaj segmenata i bolji finalni oblik zubnog luka. Širenje također olakšava operaciju rekonstrukcije grebena, jer stvara više prostora za pripremu sluznice i umetanje koštanog presatka.

Prikaz slučaja prije (a) i poslije postupka širenja zubnog luka palatalnim ekspanderom (b). Primjetite bolji međusobni položaj većeg i manjeg segmenta zubnog grebena 

Zahvat rekonstrukcije zubnog grebena se sastoji od odizanja sluznice kako bi se prikazao koštani procijep. Osigura se neprobojan sluznični džep u koji će se plasirati koštani presadak. Koštani materijal prikupi se iz područja ilijačnog grebena kroz jedan mali rez u području kuka. Koštanim materijalom se ispuni defekt, a zatim se sve prekrije i zatvori pažljivim šivanjem sluznice.

Shema incizija kod obostrane rekonstrukcije alveolarnog grebena (kod obostranog rascjepa). Tehnika je ista kao što je opisana gore. Preuzeto s web stranice: https://www.aofoundation.org/cmf 

Postoperativna skrb je slična kao i nakon operacije nepca. 2-3 tjedna jede se samo mekana i kašasta hrana, blaže začinjena i mlaka. Pazi se na pedantnu higijenu usne šupljine (nježno pranje zuba i nježno ispiranje usta otopinom za usta s klorheksidinom nakon obroka). Uzimaju se analgetici prema potrebi, a komplikacije su rijetke. Donorsko mjesto (područje kuka odakle je uzet koštani materijal) obično dobro cijeli i s njim nema većih problema, može se prakticirati pošteda od nastave tjelesnog nekoliko tjedana.

Uspjeh rekonstrukcije zubnog grebena provjerava se snimanjem CBCT-a (cone-beam CT) nekoliko mjeseci nakon operacije.